Los criterios de Budapest
Los Criterios de Budapest son una guía diagnóstica que es el mejor método disponible hasta ahora, para el diagnóstico de SDRC: una condición crónica caracterizada por un dolor intenso y continuo. El SDRC o Síndrome de dolor regional complejo completo, en realidad es bastante difícil de entender debido al conocimiento limitado del trastorno. Hasta el dia de hoy, no hay pruebas médicas específicas que puedan usarse para diagnosticar de manera concluyente el SDRC. Algunas pruebas como radiografías, resonancias magnéticas, escaneos óseos y pruebas de termografía ayudan a identificar algunos de los síntomas comunes en los casos de SDRC y también son fundamentales para eliminar otras afecciones médicas con signos y síntomas similares a los del SDRC. Debido a estas complejidades, se hizo necesario encontrar una mejor manera de determinar si un paciente tenía SDRC o no y así se crearon los Criterios de diagnóstico de Budapest para SDRC.
Historia de los Criterios de Budapest SDRC
Los Criterios de Budapest son en realidad una revisión de una guía anterior creada en 1994 por un grupo de expertos en medicina del dolor reunidos por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). Este criterio de diagnóstico IASP de 1994 provocó el cambio de nombre de la distrofia simpática refleja (RSD) y la causalidad al síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo 1 y tipo 2 respectivamente. La diferenciación entre los dos tipos de SDRC se basa en la causa de cada uno y no tanto en la presentación clínica o las diferencias de fisiopatología en ninguno de los dos.
Los criterios de diagnóstico originales de 1994 de IASP para SDRC se crearon por necesidad para mejorar el reconocimiento clínico del trastorno. Después de alguna evaluación, se encontró que los criterios IASP de 1994 eran extremadamente sensibles cuando se trataba del diagnóstico de SDRC. Esto significaba que, mediante el uso de este criterio, la posibilidad de perder un caso verdadero de SDRC en un paciente que se estaba examinando era rara. Sin embargo, también significó que los criterios llevaron a un diagnóstico excesivo de SDRC, de modo que los casos que no eran SDRC se diagnosticaron positivamente como SDRC. Esto condujo a tratamientos inapropiados o innecesarios.
El problema de la especificidad inadecuada se debió principalmente a la dependencia de los criterios sobre los síntomas autoinformados y las reglas de decisión indulgentes, como el hecho de que solo se requiere la presencia de edema y dolor intenso para hacer un diagnóstico positivo de SDRC. La cuestión del dolor es un problema porque no hay forma de medir el dolor o determinar que realmente es “desproporcionado” a la lesión o evento incitante, como es el caso de los pacientes con SDRC. Los criterios de IASP tampoco incorporaron características motoras y tróficas, que son vitales para diagnosticar SDRC y esto afectó negativamente la precisión de los diagnósticos de SDRC realizados con esta guía. El problema del sobrediagnóstico llevó a la modificación de los criterios IASP de 1994 en lo que ahora conocemos como los Criterios de Budapest para diagnosticar el SDRC.
La guía modificada se creó en 2003 en un taller cerrado celebrado en Budapest, Hungría, de ahí el nombre de Criterios de Budapest. Aseguró una mejor precisión diagnóstica para los casos de SDRC al diferenciar correctamente entre el dolor neuropático SDRC y no SDRC. Como resultado de la introducción de los Criterios de Budapest, algunos diagnósticos anteriores de SDRC asociados con los criterios anteriores de IASP se consideraron falsos positivos y los pacientes se consideraron sin diagnóstico. Para atender a estos pacientes, se recomendó un tercer subtipo de diagnóstico denominado Síndrome de dolor regional complejo no especificado (SDRC-NOS).
¿Cómo funcionan los criterios de Budapest?
Los Criterios de Budapest proporcionan un diagnóstico clínico para el SDRC. La guía es básicamente una lista de verificación que consta de los signos y síntomas comunes de SDRC. Un profesional médico revisa a un paciente en busca de dichos signos y síntomas para poder determinar si un diagnóstico de SDRC se aplica a ellos. Los signos son efectos visibles de una afección médica que un profesional médico puede observar en un paciente. Los síntomas, por otro lado, son efectos que el paciente solo nota y experimenta.
El esquema básico de los criterios de diagnóstico clínico de Budapest para SDRC consta de 4 categorías de síntomas y 4 categorías de signos que se basan en los cambios asociados con el desarrollo de SDRC en el cuerpo. Estos cambios son sensoriales, vasomotores, sudomotores y motores/tróficos. A continuación se ofrece una breve explicación de cada uno:
Cambios sensoriales
Todos los cambios considerados en esta categoría se relacionan con cambios en la sensibilidad al dolor en el paciente. Todas las personas afectadas por la condición médica de SDRC sufren de hiperalgesia, que es una mayor sensibilidad al dolor. Con la hiperalgesia, el individuo afectado siente un dolor extremo derivado de una reacción exagerada a un estímulo que normalmente es doloroso. Esto significa que una lesión que normalmente sería levemente dolorosa para la mayoría de las personas se sentirá absolutamente insoportable para un paciente con SDRC. Se cree que la hiperalgesia es el resultado de cambios en las vías nerviosas que provocan una respuesta hiperactiva al dolor.
Algunos pacientes con SDRC también sufren de alodinia severa, que es cuando un individuo siente dolor por estímulos que normalmente no son dolorosos para la mayoría de las personas, como un toque ligero o incluso la exposición a una brisa o agua corriente. Los pacientes con SDRC generalmente tienen una conexión entre las reacciones emocionales y el dolor, de modo que su dolor a menudo se ve agravado por los cambios en sus emociones. Tales casos de dolor intenso que los pacientes con SDRC experimentan de vez en cuando se denominan brotes. La intensidad y la duración de los brotes varían para cada paciente, pero básicamente su hipersensibilidad aumenta a tal nivel que pueden sentir dolor por cualquier cosa, incluidos ruidos fuertes o rozar la extremidad afectada contra cualquier superficie.
Cambios vasomotores
Las alteraciones vasomotoras se refieren a cambios en los vasos sanguíneos que alteran su diámetro y se relacionan con los procesos naturales de vasodilatación y vasoconstricción. La vasodilatación se define simplemente como el ensanchamiento de los vasos sanguíneos. A menudo ocurre naturalmente en el cuerpo en respuesta a factores desencadenantes, como un aumento de la temperatura, una disminución de los nutrientes y una disminución de los niveles de oxígeno. En el caso de tales desencadenantes, los vasos sanguíneos se ensanchan o dilatan, lo que a su vez aumenta el flujo sanguíneo y disminuye la presión arterial para abordar los problemas asociados con los desencadenantes.
Por el contrario, la vasoconstricción es lo opuesto a la vasodilatación, donde los vasos sanguíneos se estrechan en tamaño en respuesta a los desencadenantes, como la disminución de la temperatura. La constricción de los vasos sanguíneos restringe el flujo sanguíneo, lo que es útil en caso de una lesión, ya que ayuda a prevenir la hemorragia y la pérdida aguda de sangre, además de ayudar a retener el calor corporal. En pacientes con SDRC, las funciones vasomotoras no funcionan correctamente y estas alteraciones se caracterizan por cambios en la temperatura y el color de la piel.
Cambios sudomotores
El cambio sudomotor más notable en pacientes con SDRC es el aumento de la sudoración incluso en ausencia de esfuerzo o actividad física intensa. El aumento de la sudoración es el resultado de la estimulación de las glándulas sudoríparas, que es causada por cambios centrales reflejados en cambios de actividad en las neuronas sudomotoras.
Cambios motores/tróficos
Como su nombre indica, estos se refieren al movimiento. Los pacientes con SDRC a menudo tendrán dolor constante. La gravedad de este dolor generalmente aumenta cada vez que intentan mover la extremidad afectada. Finalmente, el paciente opta por evitar mover la extremidad dolorosa. Como resultado del desuso o mal uso, la extremidad puede volverse inútil y débil y mostrar déficit de coordinación. El avance de SDRC muestra cambios en la piel, el cabello y las uñas, principalmente debido a una pérdida de minerales del hueso.
De acuerdo con la literatura, como las pautas para el diagnóstico, la derivación y el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo en adultos del Reino Unido de 2018 en atención primaria y secundaria, estas categorías se indican a continuación:
Categorías de síntomas
Sensorial Informes de hiperestesia y/o alodinia
Vasomotor Informes de asimetría de temperatura y/o cambios de color de piel y/o
asimetría de color de piel
Sudomotor/edema Informes de edema y/o cambios de sudoración y/o asimetría de sudoración
Motor/trófico Informes de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora
(debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (cabello, uñas, piel).
Categorías de signos
Sensorial Evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodinia (al tacto ligero y/o
sensación de temperatura y/o presión somática profunda y/o movimiento
articular
Vasomotor Evidencia de asimetría de temperatura (> 1 ͦC) y/o cambios en el color de la piel y
/o asimetría
Sudomotor/edema Evidencia de edema y/o cambios de sudoración y/o asimetría de sudoración
Motor/trófico Evidencia de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora
(debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (cabello, uñas, piel)
Usando esta guía, para que se haga un diagnóstico de SDRC, se deben aplicar las siguientes condiciones:
El paciente tiene dolor continuo desproporcionado a cualquier evento incitante.
El paciente informa al menos un síntoma en tres o más de las categorías de Síntomas.
El paciente muestra al menos un signo en el momento de la evaluación en dos o más de las categorías de signos.
Ningún otro diagnóstico puede explicar mejor los signos observados y los síntomas informados.
El dolor es el síntoma más destacado del SDRC, por lo que se incluye como una de las características de los Criterios de Budapest para el diagnóstico del SDRC. Como se mencionó anteriormente, el dolor es un factor inconmensurable, por lo que un profesional médico tendría que confiar en la descripción del paciente de lo que siente para determinar si está asociado con el SDRC. El índice de dolor McGill ayuda con este desafío, ya que permite un método algo confiable para cuantificar el dolor. La identificación de otros signos y síntomas además del dolor también ayuda con el diagnóstico de SDRC.
¿Son confiables los criterios de Budapest para SDRC?
Los criterios de diagnóstico IASP de 1994 se reevaluaron porque tenían una especificidad baja que a menudo conducía a un diagnóstico excesivo. La introducción de las 4 categorías de signos y síntomas en los criterios de diagnóstico clínico de Budapest para SDRC, junto con las condiciones más estrictas especificadas para un diagnóstico de SDRC mejoraron la precisión diagnóstica de la guía. Algunos estudios han demostrado que los diagnósticos de CRPS realizados en condiciones en las que los casos de CRPS eran comunes utilizando los criterios de diagnóstico clínico de Budapest probablemente fueran precisos el 88% del tiempo, mientras que los pacientes que no tenían SDRC fueron diagnosticados correctamente el 97% del tiempo.
Desafíos del uso de los criterios de Budapest para diagnosticar CRPS
A pesar de la confiabilidad de los criterios de diagnóstico de Budapest para CRPS, los profesionales médicos aún enfrentan desafíos al usar la guía. Esto se debe principalmente a la dependencia de la herramienta de diagnóstico de los signos y síntomas presentes en el paciente examinado. Algunos de los desafíos asociados con el uso de los criterios de diagnóstico clínico de Budapest son los siguientes:
Los signos y síntomas mencionados en la lista de verificación de Criterios de Budapest no siempre se presentan en un paciente al mismo tiempo. La ausencia de signos y síntomas suficientes en el momento del examen puede ocasionar que un paciente no sea diagnosticado con SDRC, cuando realmente lo tienen.
El desarrollo de SDRC varía en los pacientes, de modo que no todos los pacientes tendrán los mismos signos y síntomas.
Algunos signos como hinchazón, sudoración, cambios de color y temperatura pueden reducirse con el tiempo. La ausencia de estos durante un examen hace que sea difícil hacer un diagnóstico de SDRC.
Otras condiciones médicas pueden tener los mismos signos y síntomas que el SDRC. Ejemplos de estos incluyen fibromialgia, artritis, infecciones óseas y la enfermedad de Raynaud. Para excluir estos, se pueden requerir otras pruebas médicas además del uso de los Criterios de Budapest para el diagnóstico de SDRC. Las pruebas médicas comúnmente utilizadas en asociación con el diagnóstico de SDRC incluyen radiografías, centellogramas óseos y resonancias magnéticas.
Conclusión
Aunque los Criterios de Budapest son fáciles de usar, presentan algunos desafíos. Estos desafíos surgen de las dificultades enfrentadas para comprender la condición médica de SDRC en sí. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para el diagnóstico de SDRC. Cualquier limitación a los criterios se puede compensar mediante el uso de pruebas médicas que pueden ayudar a identificar ciertos signos y síntomas de SDRC y eliminar otras posibles afecciones médicas.
A veces, la eficacia de los Criterios de Budapest puede depender del episodio primario que conduzca al desarrollo de SDRC. Una de las causas identificadas para SDRC son los accidentes cerebrovasculares. El síndrome de dolor regional complejo posterior al accidente cerebrovascular (PS-SDRC) es una complicación triste y común. Sin embargo, no hay mucha literatura disponible para el uso de los Criterios de Budapest para el diagnóstico de PS-SDRC. Un estudio en The Clinical Journal of Pain con respecto a la implementación de la guía para este tipo de afección médica mostró que la validez diagnóstica de los criterios de diagnóstico clínico de Budapest para PS-SDRC es baja y puede requerir ajustes en la lista de verificación .
