Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una afección debilitante y dolorosa en una extremidad, asociada con anomalías sensoriales, motoras, autonómicas, cutáneas y óseas. El SDRC comúnmente surge después de una lesión en esa extremidad, a pesar de que no hay relación con la gravedad del trauma.
Los signos de las extremidades incluyen hinchazón / sudoración y cambios de color / temperatura y podrían reducirse con el tiempo, aunque persistan el dolor y los síntomas motores.
Se supone que el diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano del síndrome de dolor regional complejo son la mejor práctica para evitar problemas físicos adicionales y consecuencias psicológicas relacionadas con el dolor crónico.
Además, actualmente se reconoce que un enfoque multimodal y multidisciplinario es la estrategia de gestión más eficiente para SDRC.
Enfoque de tratamiento del síndrome de dolor regional complejo
Los 4 pilares esenciales de la gestión de SDRC se muestran a continuación.
Todos estos puntos tienen la misma relevancia y solo a través de un enfoque multidisciplinario integrado (por médicos expertos y profesionales de la salud), es posible obtener el mejor resultado en términos de alivio del SDRC. Como estrategia de tratamiento, la primera opción está orientada a la fisioterapia, que debe ser apoyada por la terapia farmacológica.
Cuanto más rápido se inicia el tratamiento, menor es el riesgo de discapacidad.
En particular, los objetivos de la farmacoterapia son:
-para reducir el dolor y la retención de líquidos (edema)
-para “proteger” el tejido óseo y ayudar al trabajo del fisioterapeuta
-para aumentar la movilidad articular y restablecer el uso de la extremidad afectada.
En este artículo, nos centraremos en la terapia con medicamentos y en la fisioterapia.
Síndrome de dolor regional complejo Tratamiento farmacológico
Las intervenciones farmacológicas para el SDRC parecen ser efectivas cuando se aplican temprano en la enfermedad, ya que actúan sobre mecanismos periféricos.
Se pueden usar diferentes medicamentos para el tratamiento de SDRC. De todos modos, la clase farmacológica que demostró una buena evidencia de eficacia está representada por los bifosfonatos, gracias a su capacidad de actuar positivamente sobre el edema de la médula ósea y atenuar los síntomas dolorosos.
El neridronato (administrado por vía intravenosa) es un bisfosfonato y es el único tratamiento con indicación terapéutica para el SDRC.
En particular, ha sido aprobado por una agencia reguladora nacional (Agencia Italiana de Medicamentos, AIFA). Hasta ahora, las agencias reguladoras internacionales (es decir, FDA o EMA) no han aprobado moléculas para el tratamiento de SDRC.
El neridronato demostró ser efectivo para mejorar el dolor, la función física y el edema en pacientes con SDRC, con beneficios a corto y largo plazo.
-El ensayo clínico realizado por la profesora Varenna M. y sus colegas mostraron que cuatro i.v. Las infusiones de neridronato de 100 mg están asociadas con beneficios clínicamente relevantes y persistentes en pacientes con SDRC.5
-Al final del estudio, el 73% de los pacientes tratados con neridronato mostraron una disminución del nivel de dolor del 50% o más en comparación con los pacientes que recibieron placebo.
-Un año después, ninguno de los pacientes estaba refiriendo síntomas relacionados con SDRC-I. 5 5
-El 00% de los pacientes que usaron analgésicos al comienzo del estudio, suspendieron esta terapia.
Por lo tanto, la estrategia terapéutica recomendada incluye:
-Tratamiento de CRPS con fisioterapia junto con terapia con neridronato
-La prescripción adicional de antiinflamatorios y / o analgésicos para reducir la inflamación (es decir, medicamentos antiinflamatorios no esteroides – AINE – y esteroides), contienen dolor y ayudan a la fisioterapia con el objetivo de mejorar la calidad de vida.
Otras posibles opciones de terapia farmacológica
-Tramadol y opioides en SDRC: el uso no ha sido probado en estudios clínicos.
Aunque los ensayos realizados en pacientes con diferentes tipos de dolor neuropático mostraron eficacia de los opioides, su uso es limitado debido a los efectos secundarios relacionados. Por esta razón, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) recomienda su administración solo como una segunda línea de tratamiento.
Además, las pautas recientes sobre el tratamiento de SDRC desaconsejan el uso de opioides fuertes en estos pacientes, debido a la falta de evidencia sobre su efectividad.
-La gabapentina es uno de los medicamentos más comúnmente recetados para el dolor neuropático y para el SDRC. Se recomienda en pacientes con SDRC si el dolor no está suficientemente controlado por analgésicos comunes.
-La pregabalina tiene un mecanismo de acción como la gabapentina y se usa empíricamente durante el SDRC. Sin embargo, no hay estudios publicados en este sentido.
-Antidepresivos tricíclicos: existen documentos científicos sobre su uso para el dolor neuropático, pero no hay estudios específicos en el tratamiento del SDRC. Aunque la literatura no muestra datos suficientes y su uso es solo anecdótico, los antidepresivos tricíclicos se usan esporádicamente también para el SDRC, en dosis bajas, ya que los efectos analgésicos son independientes de sus efectos antidepresivos.
-Los nutracéuticos se usan ampliamente para tratar los síntomas del SDRC, pero la evidencia moderada solo respalda el uso de vitamina C como estrategia preventiva.
Es importante subrayar que el tratamiento apropiado para cada paciente con SDRC debe ser iniciado por expertos clínicos y cuando sea necesario, en centros especializados en el tratamiento del dolor.
MENSAJES CLAVE
El tratamiento con SDRC debe iniciarse lo antes posible, para evitar limitaciones funcionales significativas, trastornos psicológicos y consecuencias sociales y económicas
Existe evidencia suficiente para respaldar el uso de bifosfonatos como agentes preferidos en el manejo de SDRC-I en la práctica clínica
En la vena, la infusión del neridronato de bisfosfonato se asocia con la remisión persistente de SDRC-I.
Fisioterapia en pacientes con SDRC
Como los síntomas de CRPS incluyen alteraciones de la percepción corporal, incongruencias sensoriales y disfunción motora, el papel de la fisioterapia se está volviendo crucial tanto como el tratamiento farmacológico.
Hay evidencia positiva emergente de varias técnicas que incluyen:
-terapia de espejo.
-entrenamiento de discriminación táctil.
-Imágenes motoras graduadas (GMI).
-realidad virtual.
Terapia de Espejo
La terapia de espejo tiene como objetivo crear una ilusión de normalidad en la extremidad afectada. Cuando se usa para CRPS, la terapia de espejo implica ocultar la extremidad afectada detrás del espejo, mientras que la extremidad no afectada se coloca de modo que su reflejo se superponga a donde debería estar la extremidad afectada. El cerebro da prioridad a la entrada visual sobre la entrada propioceptiva, por lo que cuando la extremidad no afectada se mueve, parece que la extremidad afectada funciona normalmente.
Discriminación táctil
La discriminación táctil es más lenta en una extremidad afectada por SDRC que en una extremidad no afectada. Esta técnica de entrenamiento ayuda a los pacientes a concentrarse en los estímulos administrados, lo que permite mejorar la agudeza táctil y reducir el dolor.
Imágenes de motor graduado
GMI sigue un programa progresivo de imágenes motoras de tres etapas.
-Etapa 1: los participantes ven una serie de tarjetas flash fotográficas y se les pide que identifiquen (lo más rápido posible) si la representación es de una extremidad izquierda o derecha.
-Etapa 2: los participantes imaginan mover la extremidad afectada a la posición demostrada en la fotografía, mientras la mano afectada descansa cómodamente.
-Etapa 3: implica la terapia de espejo, mediante la cual ambas extremidades se mueven para adoptar posturas simples como se demuestra en la fotografía.
La literatura científica informa que Graded Motor Imagery (GMI) produjo el mayor beneficio en términos de reducción del dolor en comparación con la fisioterapia convencional y el tratamiento médico.
Realidad virtual
Gracias al desarrollo tecnológico, las teorías sobre la terapia espejo se han expandido al mundo virtual, con estudios que analizan la eficacia de los sistemas de realidad virtual para controlar el dolor.
Por ejemplo, los pacientes usan guantes digitales vinculados a un programa específico basado en computadora y se centran en el movimiento de la mano virtual, mientras realizan tareas motoras como alcanzar, agarrar, transferir y colocar. La realidad virtual produce efectos analgésicos a través de la modulación de los aspectos sensoriales y emocionales del procesamiento del dolor.
Considerando toda esta evidencia positiva, los fisioterapeutas están a la vanguardia de iniciar estas técnicas con pacientes con SDRC. Además, el programa de fisioterapia debe ser personalizado y diferenciado según el tipo de SDRC (I o II) y la etapa de la enfermedad.
MENSAJES CLAVE
La fisioterapia con CRPS debe iniciarse junto con el tratamiento farmacológico. La fisioterapia y/o la terapia ocupacional, a menos que esté contraindicada, deben iniciarse inmediatamente cuando se sospecha de CRPS.
El programa de fisioterapia debe ser personalizado según el estado clínico de los pacientes. Enfoque, diagnóstico, terapéutico y de rehabilitación del CRPS. Para concluir, un enfoque multidisciplinario es crucial en el tratamiento y manejo del CRPS.
A continuación se muestra un algoritmo sugerido, que incluye tanto el tratamiento farmacológico como la fisioterapia.
CRPS diagnóstico, enfoque terapéutico y de rehabilitación.
Para concluir, un enfoque multidisciplinario es crucial en el tratamiento y manejo del SDRC.
A continuación se muestra un algoritmo sugerido, que incluye tratamiento farmacológico y fisioterapia.
Hable con su doctor
El síndrome de dolor regional complejo se puede controlar y hay opciones de tratamiento disponibles. En caso de dolor crónico en una extremidad con alteraciones en su sensibilidad y movilidad, no dude en contactar a su médico. Explique su condición para planificar un programa de diagnóstico y terapéutico adecuado.
Referencias
-Síndrome de dolor regional complejo en adultos Directrices del Reino Unido para el diagnóstico, la derivación y el tratamiento en atención primaria y secundaria 2018.
-Linee Guida CRPS Algodistrofia – (Sindrome Dolorosa Regionale Complessa). Año de publicación 2017. Primer año de actualización 2019.
-Iolascon G. y Moretti A. Opciones farmacoterapéuticas para el síndrome de dolor regional complejo. Opinión de expertos sobre farmacoterapia. Vol. 20, Iss. 11 de 2019.
-Giusti A. y Bianchi G. Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo tipo I con bifosfonatos. RMD Open 2015; 1: e000056.
-Varenna M. y col. Tratamiento del síndrome de dolor regional complejo tipo I con neridronato: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Reumatología 2013; 52: 534_542.
-Pollard C (2013) Manejo de fisioterapia del síndrome de dolor regional complejo New Zealand Journal of Physiotherapy 41
